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Résolution collective de problème - arbre des causes
(a posteriori)

Objectifs pédagogiques

Au terme de la formation pratique, sous la responsabilité de la cellule de gestion des risques et dans le cadre de la revue de morbidité-mortalité, les participants sont capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe, d’évaluer la contribution de ces causes à l’occurrence de l’événement puis de proposer les actions de préventions suffisantes pour en prévenir la récidive, actions formalisées dans le plan de prévention ;

La méthode peut être utilisée dans la recherche des causes d’un accident du travail sous la responsabilité du CHSCT.

Programme pédagogique

POURQUOI ?

1. Rappel méthodologique concis, des concepts, des méthodes et des outils adaptés au niveau de culture qualité des participants (synchronisation des connaissances) et des approches recommandées par la HAS ;

2. Les enjeux de la gestion des risques, exigences légales et réglementaires, et les exigences de la prochaine certification, la politique qualité/sécurité/évaluation institutionnelle ;

3. Les notions d’événement indésirable et de cause profonde telles que définies par la HAS ;

COMMENT ?

1. Rappel du concept de processus et de problème, de l’approche rétrospective, rappel de la méthode de l’arbre des causes ou diagramme d’Ichikawa ;

2. Documentation de l’événement indésirable, de la fiche de signalement au rapport circonstancié en passant par les éléments utiles issus du dossier du patient (événement iatrogène et/ou endogène) ;

3. Recherche des causes immédiates et profondes par remue-méninge, organisation des causes selon les 5M, formalisation de l’arbre des causes permettant de hiérarchises celles-ci ;

4. Identification par l’AMDEC du niveau de contribution de chacune des causes à l’occurrence et/ou à la gravité de l’événement dommageable ;

5. Formulation des priorités dans le plan de prévention par type de risques qui en résulte ;

6. Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes des situations à risques liées à la défaillance des préventions ;

7. Recadrage et synthèse méthodologique.

Méthodes pédagogiques

Présentation méthodologique concise illustrée d’exemples pratiques issus de l’activité des établissements de santé ;

Formation pratique par la mise en situation, exercices et cas pratiques ;

Accompagnement d’une véritable recherche des causes, cas pratique ;

Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et en terme de programme pédagogique ;

Fourniture aux stagiaires du KIT documentaire arbre des causes.

Public

Membres des groupes de travail chargé par la cellule de gestion des risques de rechercher les causes profondes des évènements indésirables puis de proposer des solutions ;

Membres des Revues de Morbidité – Mortalité ;

Membres du CHSCT chargés de la recherche des causes des accidents du travail.

Durée

1 à 2 journées seront consacrées à la formation des professionnels au déploiement de la méthode dite de l’arbre des causes ;

La durée, la méthode et le contenu du dispositif pédagogique proposé seront adaptés autant que nécessaire aux acquis, aux besoins et à la disponibilité des participants.